6岁男童小李被医院诊断为“肝豆状核变性”这样一种可能危及生命的酮代谢障碍性疾病，他的监护人想用给他投保的重疾险保险金支付治疗费用，保险公司却以“没有使用合同指定的治疗方式”拒赔。小李将保险公司诉至法院。

北京金融法院29日披露此案的终审判决保险公司赔付小李保险赔偿金40万元，豁免后续保费，返还保费。

保险合同能否通过限制被保险人选择治疗方式作为保险理赔的条件？法院判决的理由是什么？

男童确诊代谢障碍疾病

重疾险拒绝理赔

李先生：他要上小学那一年，他说感觉不舒服，他感觉“大脑里有点痒”，然后就去医院做了检查，大脑没有任何问题，但是在测他血液指标的时候，就发现肝功有问题。

李先生告诉记者，2018年2月，他为不满1岁的儿子小李投保了一份重大疾病保险，保险金额40万元。2023年，因常见病为孩子查体时发现血液尿酮、铜蓝蛋白检查结果异常，后被确诊为肝豆状核变性，住院后通过补充单一锌剂（葡萄糖锌片）的方式治疗。后来向保险公司申请理赔时，保险公司以“被保险人未进行螯合剂治疗，目前病情尚不符合上述合同约定”为由拒赔。

李先生：就约定必须采用了螯合剂，他们才认为符合理赔的一个条件，但是我们咨询过医生就说螯合剂更多是对成人铜的伤害已经到了可能不太可逆的这种程度了，才会用螯合剂这种强药性的药去治疗。对小朋友来说，他不需要用螯合剂，或者说，他还没有到用螯合剂的时候，但是不用螯合剂最重要的一个原因是螯合剂它本身对身体是有副作用的。

李先生还强调，保险合同约定的疾病诊断方式也是不合理的。

李先生：他要求的这个诊断方式要做肝穿肝穿是是有损伤的，肚子这插一根针进去扎到肝上，然后采血采肝的细胞，然后去做化验，现在不用了，现在我抽一管血做个基因（检测），马上（结果）就出来了，我不需要去扎肝。这个确诊的方式它已经不先进了，现在根本就不需要去做肝超就可以确诊。

法官调查认定诊疗方式与

是否属于重疾没有必然关系

庭审中，保险公司认为，原告目前使用锌类药物治疗，从未使用过螯合物进行治疗，只能是轻症状态或者有症状者的初始治疗状态，不符合保险合同条款中的疾病定义，未达到重症疾病状态，尚不构成保险事故，不应进行保险理赔。

为了查明案情，二审主审法官，北京金融法院法官厉莉前往北京儿童医院调查小李的病情及治疗情况。

厉莉：儿童医院的专家说，我们之所以采取这样的一个治疗方式，不是因为他的病轻或者是他的病重，而是说，我们的这种治疗方式契合这个年龄的小朋友使用的方式，副作用相对来说比较小，是从这个角度考虑的，和这个病严重程度没有一个必然的关系。

法官：理赔条件不应剥夺

被保险人选择治疗方案的权利

法官了解到，根据《肝豆状核变性诊疗指南（2022年版）》，一旦确诊，就要服用药物。一种是增加尿铜排泄的药物，为铜螯合剂；一种是阻止铜吸收的药物，比如小李采用的补锌药物。虽然两者的作用机制不同，但是都能减少体内蓄积的铜，实现铜的负平衡。

“配合螯合剂治疗持续6个月”为赔付条件的保险条款的效力到底如何认定？

厉莉：重大疾病保险的价值在于它的这个可期待性和可预期性。我们认为，根据保险法第十九条的相关规定，保险人不能限制被保险人依法享有的合法权利，保险合同不能通过限制被保险人接受合理医疗服务这样的权利来作为保险是否理赔的条件，这可能会限定被保险人接受一个对他来说更加合理的治疗。

二审法院依法判决撤销一审判决，保险公司赔偿小李保险赔偿金40万元，保险公司豁免小李保险合同后续保险费，返还小李保费7051.34元。

主审法官厉莉强调，对于保险公司利用格式条款设置违背一般医学标准、不合理限制患者治疗选择权的理赔障碍，法律不予支持。这旨在引导保险产品条款设计回归保障本源、尊重医学规律，从而促进保险行业的公平诚信与长期健康发展。

厉莉：医学是不断地发展的重大疾病保险的时间跨度比较长，在保险合同订立的时候，基于当时医学的判断，不足以覆盖未来那我们的保险条款的制定，也应当与时俱进，判决既要是一个公正的判决，又要是一份有温度的判决。