编者按

北京金融法院将提高办案质量、打造精品案件作为审判执行工作的重要导向，高水平搭建金融审判智库平台，加强金融类案标准化审理，建立规则创设类案件管理、典型案例发布等系列制度规范。在金融法院受理的案件中，新类型金融纠纷比较集中，重大疑难复杂案件占比较高，其中不乏具有广泛社会影响力的典型案件。今天“金典案例”栏目推出一期意外伤害保险纠纷的典型案例，供读者品鉴。

新就业形态从业人员职业伤害保障与商业意外伤害保险“并行不悖”

裁判要旨

“互联网+”平台经济的兴起催生了规模庞大且日益壮大的新就业形态就业群体，该群体面临较高的职业伤害风险，新就业形态从业人员职业伤害保障的出台正是为了解决新业态劳动者劳动权益保护问题。职业伤害保障与商业人身保险并行不悖。在新业态领域，意外伤害保险通常由保险公司与互联网平台企业合作制定，由平台公司作为投保人，由劳动者作为被保险人，保险费用从劳动者的收入中划扣。保险公司若将新就业形态劳动者获得职业伤害保障待遇作为免除保险人在商业保险合同项下赔偿责任的条件，与劳动者有重大利害关系，应向劳动者本人提示说明，否则该条款不成为合同内容。应指出的是，若保险公司将案涉免责条款向劳动者进行了充分提示说明，由于关涉保险合同目的能否实现等问题，该条款效力仍有待探讨。

案情简介

2023年2月19日，骑手严某2通过平台接单，配送众包合作商某公司为其投保了众包骑士意外险【2022版】，某保险公司出具了相应电子保单。该保单所署投保人为某公司，保险费由平台在严某2接单后自动从其账户划扣，被保险人为骑手严某2，保险期间为2023年2月19日11时45分35秒起至2023年2月20日1时30分0秒止。保障项目包括意外身故、残疾给付每人600 000元。该意外险是某保险公司与重庆某公司合作为某平台定制的产品，保单中存在某保险公司与某平台主体北京某公司达成的“特别约定”条款，载明：“除投保人和保险人另有约定外，若被保险人符合《新就业形态从业人员职业伤害保障办法》中约定的职业伤害情形，保险人不承担被保险人本人人身伤亡的保险金给付责任，包括死亡赔偿金、伤残赔偿金、医疗费用。”

2023年2月19日，严某2作为某平台众包骑手在送餐过程中被小轿车撞伤，小轿车方承担全部责任，严某2无责任。后送医抢救无效死亡。严某2的唯一继承人严某1在获得新就业形态从业人员职业伤害保障理赔之后，请求某保险公司依保单支付死亡赔偿金600 000元。某保险公司以保单中的“特别约定”条款拒绝理赔。严某2之子严某1遂诉至人民法院。

一审法院判决某保险公司给付严某1死亡赔偿金600000元。宣判后，某保险公司提出上诉，二审法院北京金融法院判决驳回上诉，维持原判。

法院审判

法院生效裁判认为：本案争议焦点为某保险公司以“若被保险人符合《新就业形态就业人员职业伤害保障办法》中约定的职业伤害情形，保险人不承担被保险人本人人身伤亡的保险金给付责任”的特别约定条款为由拒绝赔付，这一特别约定条款的效力问题。从案涉商业保险合同看，该合同系严某2通过某公司的名义与某保险公司签订，系双方的真实意思表示，且某公司为严某2投保存在保险利益，案涉合同不违反法律、行政法规的强制性规定，应属合法有效，双方均应按照保险合同的约定行使权利、履行义务。

《中华人民共和国民法典》第四百九十六条第二款规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。”案涉保险单中“若被保险人符合《新就业形态就业人员职业伤害保障办法》中约定的职业伤害情形，保险人不承担被保险人本人人身伤亡的保险金给付责任”的特别约定，本质上属于免除保险人责任的格式条款，在订立保险合同时，保险人应当依法履行提示说明义务，否则对方可以主张该条款不成为合同的内容。依据查明的事实，案涉保险的名义投保人虽为某公司，但从投保过程、客观保险需求、实际支付保费等角度看，严某2为实际交纳保险费并受该份保险单保障的主体，却并未参与该条款的拟定，保险公司亦未向作为实际交纳保险费并应当受该份保险单保障的骑手严某2提示说明，导致其未注意或者理解与其有重大利害关系的该格式条款内容，严某2的继承人可主张该特殊条款不成为合同内容。被保险人严某2因交通事故意外去世，某保险公司应当按照保险条款约定向其继承人严某1支付对应保险金。

根据《新就业形态就业人员职业伤害保障办法（试行）》的相关规定，该职业伤害保障，系国家为了兜牢无法参加工伤保险的新就业形态劳动者职业伤害保障底线，维护新就业形态劳动者基本权益，在工伤保险制度框架下试行的一种新的保障制度，与工伤保险制度具有相同属性。从政策理念的角度看，国家开展新就业形态从业人员职业伤害保障试点工作的初衷，在于加强对新业态从业人员的劳动权益保护，减少和避免新业态行业链条中各个企业主体相互推诿，置从业人员的劳动权益于无所覆盖的真空中，提供经济补偿以提高该群体抵御职业伤害风险的能力。相关平台企业应当依法为骑手等新就业形态劳动者缴纳职业伤害保障费，新就业形态劳动者依法享有相应职业伤害保障待遇，职业伤害保障与商业意外伤害保险性质不同，亦不冲突，新业态从业人员受到职业伤害时，应当有权获得二者共同的保护，而不是被置于二选一的境地之中。将新就业形态劳动者获得职业伤害保障待遇，作为免除保险人在意外伤害保险合同项下赔偿责任的条件，一定程度上存在利用优势地位不当排除新就业形态劳动者合法权利的目的，与意外伤害保险的初衷相悖，亦有违公平原则。

综上，某保险公司应当按照保险条款约定向严某1支付约定保险金。

法官评析

党的十八届五中全会首次提及“新就业形态”概念，党的二十大报告要求“加强灵活就业和新就业形态劳动者权益保障”，2024年中央经济工作会议再度强调“加强灵活就业和新就业形态劳动者权益保障”。在习近平总书记的关怀下，对新就业形态劳动者的关爱越来越具体而微。

新就业形态从业群体工作强度大、工作过程面临的风险多样复杂，职业伤害成为他们面临的主要困扰之一。而由于现行社会保障体系与劳动关系存在绑定，兼之新就业形态从业人员与用工单位之间的关系难以被认定为传统劳动关系，其职业伤害风险无法通过传统社会保险方式分摊。为此，人社部等十部门联合出台了《关于开展新就业形态从业人员职业伤害保障试点工作的通知》，各地区也先后建立了针对新就业形态从业人员多模式职业伤害保障制度。加强新就业形态劳动者权益保障，成为新时代新征程上需要细致解答的一道民生考题。

新就业形态从业人员的典型代表如外卖骑手、网约车司机等，难以参与传统社会保险，其核心在于难以确定劳动关系。现行劳动关系之认定要求具备人格从属性与经济从属性，即雇员受到用工单位的控制，其时间由用人单位占用，经济上雇员对用人单位存在依赖性。而新就业形态从业人员与平台之间并不存在强有力的控制关系，新就业形态从业人员往往难以纳入现行劳动关系体系之中。据公开资料显示，仅某一知名平台就有注册骑手超500万人，外卖骑手与平台之间仅靠系统注册相关联。与外卖平台直接合作的配送商家会将全部或部分业务转包给其他多个公司，最终形成了外卖平台联合多家公司对外卖员共同管理的局面，用人单位难认定。外卖平台、公司、配送站点均未替外卖骑手缴纳社保。

为打破这种状况，保障新业态人员合法权益，我国各地区采取了多种模式进行探索。部分地区试行现行工伤保险模式，即将灵活就业人员纳入现行工伤保险体系，在工伤认定、缴费主体等方面进行变通，以加强对新就业形态人员的保障。另有部分地区则采用商业保险模式，既有一般的商业保险模式，即新业态从业人员直接购买平台与商业保险公司所协商后的商业保险，也有政府主导管控商业保险公司制定的指导型商业保险模式。而在小部分财政状况较好的地区，还存在一种福利性职业伤害保险模式，但其本质是一种行政给付，并不适用于所有地区。还有部分地区采取了单工伤保险的模式，即打破五险一体的社会保险参保模式，以单独参保的方式参加工伤保险，有地区同时叠加了商业保险。

新就业形态从业人员职业伤害保障，是在上述尝试的基础上推出的接近单工伤保险模式的社会保险类型，覆盖了未在《工伤保险条例》覆盖范围内的新业态劳动群体。职业伤害保险强制互联网平台企业承担起为从业劳动者参保的责任，较好解决了覆盖范围上的需求。

在实践中，单纯由社会保险进行保障往往存在保障待遇不足，难以覆盖新就业形态职业伤害给从业者带来的损失，因此叠加商业保险成为一种常见的补充保障手段。

本质上，新就业形态从业人员职业伤害保障待遇是一种劳动权益保障，类似对现行工伤保险的补充，与工伤保险具有相同属性。

工伤保险与商业保险均为分担风险的重要机制，但二者在性质、保障范围、赔偿标准、费用承担等方面均存在差异。从性质上看，工伤保险是一种法定的社会保险，具有强制性，旨在为职工提供基本的劳动保障，商业保险是自愿性质，由企业或个人根据自身需求和经济能力选择是否投保。从保障范围看，工伤保险主要保障职工在工作过程中的意外事故伤害和职业病。商业保险的保障范围更为多样化，可能涵盖各种意外、疾病等多种情况。从赔偿标准看，工伤保险的赔偿标准通常是根据法定的计算方式确定，如按照职工的工资水平、伤残等级等来计算赔偿金额，商业保险的赔偿依据保险合同的约定。从目的上看，工伤保险不以盈利为目的，是国家强制实行的社会保障措施，旨在保障受伤害职工及其家属的基本生活需要。商业保险以盈利为目的，具有显著的商业色彩。

对新就业形态从业人员职业伤害保障与商业保险衔接关系的审视可以参照司法实践中对工伤保险与商业人身意外险的处理规则。通常来说，商业人身意外险不能以工伤保险覆盖的范围作为其排除保险责任的依据，这种做法有违公平原则，也损害了社会保险与商业保险双层结构的社会保障体系的制度安排基础。

用工单位为劳动者投保工伤保险属于法定强制性要求，是其应尽义务。而商业人身意外险属于第三方保险，属于用工单位为员工提供的福利，被保险人、投保人与保险人之间存在独立的保险合同关系。工伤保险与商业人身意外险在合理范围内并行不悖。同理，为劳动者投保新就业形态从业人员职业伤害保障是用工平台应尽的义务，职业伤害保障作为社会保险与商业人身意外险分属不同的系统。新就业形态从业人员职业伤害保障的范围不能够成为相同领域商业人身意外险免赔的基础。

从政策理念角度看，国家开展新就业形态从业人员职业伤害保障试点工作的初衷，在于加强对新业态从业人员的劳动权益保护，减少和避免新业态行业链条中各个企业主体相互推诿，置从业人员劳动权益于无所覆盖的真空中，为新业态从业人员因劳动而受到损伤所带来的损失进行兜底，提供经济补偿以提高该群体抵御职业伤害风险的能力。因此，商业人身意外险与职业伤害保险二者不应当存在冲突，新业态从业人员受到职业伤害时，有权获得二者共同的保护，而不是被置于二选一的境地之中。

三，新就业形态从业人员劳动权益保障实践层面困境之破解

新业态职业的用工关系存在链条长、主体多、用工责任主体不明晰、劳动者自主性较强等特点，这些特点在职业伤害保障落实层面带来了职业伤害认定、鉴定困难的问题，在商业人身保险理赔上则带来了劳动者不知理赔、不知如何理赔，以及不合理的保险免责条款等问题。

为解决这些问题，应当厘清用工链条上各环节主体的权利义务关系。在新业态领域，常用的商业人身保险通常由保险公司与互联网平台企业合作制定，由众包公司作为投保人，由劳动者作为被保险人，保险费用从劳动者的收入中划扣。作为实际缴纳保险费且与保险合同存在切实保险利益的实质投保人，劳动者却通常不了解自己所投保合同的具体内容和含义，甚至不知道具体的保险人是谁，对于理赔方式、理赔渠道等信息也缺乏认知。这种情况导致劳动者在职业伤害发生之后，主动申请理赔的概念缺位，多数劳动者不知可以申请职业伤害保障以外的保险赔偿，部分劳动者主动申请理赔，也会面临不合理的免赔条款的阻碍。

因此，作为名义投保人的用工单位和互联网平台企业应当负有主动提示和协助进行保险理赔的义务。司法机关面对此类商业保险纠纷应明晰保险合同各方当事人的关系，尤其是确定实际投保人，从而明确保险公司对订立保险合同所负有的相关义务的对象主体。新业态劳动者往往没有参与保险合同条款的制定，保险公司应负有对与劳动者的保险合同利益存在重大利害关系的条款提醒劳动者本人注意、向劳动者本人解释含义的义务，从而避免职业伤害保障沦为保险公司免除商业保险理赔义务的挡箭牌。

本案所反映的职业伤害保障与商业保险的衔接问题并非孤例，新就业形态职业伤害的风险分担领域尚有诸多乱象。本案法官希冀通过案件审判，明确裁判规则。同时，保障新业态劳动者合法权益关乎国计民生，除了需要司法机关履职尽责，守好“最后一道防线”外，也离不开政府、企业和社会的共同努力，为劳动者筑起多维保护屏障。建议相关部门完善保险机制，从源头解决新就业形态从业人员“参保难”问题。保险公司在制定保险合同和落实理赔责任时依法合规，承担起合法合规合约的社会责任，回归到商业保险应有的定位与本位。平台企业追求经济效益的同时，应注重公平、良性的社会效益，自觉承担社会责任，在接受社会监督基础上，积极组建统一治理的行业协会，并通过专业治理和科学规范助推互联网经济的良性发展。